Hypertension artérielle du sujet âgé guide essentiel

Comment initier ou arrêter un traitement en cas d’hypertension artérielle sujet âgé ?

L’hypertension artérielle sujet âgé est fréquente, mais la décision de traiter (ou d’alléger un traitement) doit toujours partir d’une évaluation rigoureuse et répétée de la tension artérielle, et non d’une mesure isolée. L’objectif est simple : protéger le cerveau, le cœur et les reins, tout en évitant les effets indésirables (chutes, hypotension, troubles rénaux) souvent favorisés par la fragilité et la polymédication.

Avant de débuter : confirmer l’hypertension artérielle sujet âgé (pré-requis essentiels)

En cas de suspicion d’hypertension, il est préférable d’éviter d’initier un traitement antihypertenseur sur la base d’une seule mesure élevée, sauf situation particulière (atteinte d’organe cible évidente ou HTA grade III). Plus l’HTA est sévère, plus le délai entre les contrôles doit être court : quelques jours en cas de chiffres très élevés, jusqu’à quelques mois si l’élévation est modérée.

Automesure et MAPA : deux outils clés

Pour confirmer le diagnostic et affiner la décision thérapeutique, deux méthodes sont particulièrement utiles :

• Automesure tensionnelle : utile chez les patients capables de réaliser correctement les mesures (moins applicable en cas de troubles cognitifs).
• MAPA (monitoring ambulatoire de pression artérielle, sur 24 h) : importante pour dépister l’HTA masquée ou l’HTA de blouse blanche, notamment si la tension en consultation est très variable ou si la pression artérielle systolique ambulatoire est « normale haute » (PAS 130–139 mmHg).

Seuils de mise sous traitement vs objectifs tensionnels : ne pas confondre

Dans la prise en charge de l’hypertension artérielle sujet âgé, il faut distinguer :

• Les seuils de traitement : à partir de quels chiffres on envisage d’initier un médicament.
• Les objectifs tensionnels : la cible à atteindre, à individualiser selon l’âge, l’état général et la tolérance.

À partir de quand traiter selon l’âge ?

• 65 à 79 ans : initiation recommandée dès PAS ≥ 140 mmHg.
• ≥ 80 ans : envisager un traitement à partir de PAS ≥ 160 mmHg.
• ≥ 80 ans en très bon état général : le seuil peut être abaissé à PAS ≥ 140 mmHg.
• ≥ 80 ans fragile : seuil et objectifs à individualiser (tolérance, chutes, comorbidités, autonomie).

Au moment d’initier un traitement, il faut tenir compte des comorbidités, de l’observance, de la polymédication, et des modifications pharmacocinétiques liées à l’âge (sensibilité accrue, élimination rénale parfois diminuée, interactions).

Pourquoi traiter après 80 ans ? Les bénéfices attendus

Les bénéfices des antihypertenseurs chez les personnes de plus de 80 ans sont démontrés, avec notamment : réduction de 35 % des AVC, 27 % des événements cardiovasculaires, 50 % de l’insuffisance cardiaque, et une baisse d’environ 14 % de la mortalité toute cause (données synthétisées dans la littérature gériatrique).

Initier un traitement : recommandations pratiques (ESH 2023)

D’après les recommandations 2023 de la Société Européenne d’Hypertension, l’âge n’est pas un critère d’abstention thérapeutique à lui seul : on traite si le rapport bénéfice/risque est favorable et si la stratégie est adaptée au patient.

Schémas de traitement privilégiés

• En première intention : association IEC/ARA2 + calcium bloqueur ou + diurétique.
• Si contrôle insuffisant : trithérapie IEC/ARA2 + calcium bloqueur + diurétique.
• Chez le patient ≥ 80 ans ou fragile : privilégier une monothérapie avec dose initiale faible et titration progressive.

Conseils concrets pour sécuriser l’initiation du traitement

• Commencer bas, augmenter lentement, surtout en cas de fragilité, antécédents de chutes ou hypotension orthostatique.
• Réévaluer rapidement la tolérance (vertiges, fatigue, chutes, confusion), la fonction rénale et les électrolytes selon la classe utilisée.
• Vérifier la tension en position debout si le patient se plaint de malaise ou présente un risque de chute.
• Réduire la complexité du traitement si possible (prit en une prise/jour, limiter la polymédication).

Quand et comment arrêter : déprescription dans l’hypertension artérielle sujet âgé

La déprescription des antihypertenseurs n’est pas une démarche automatique : elle se discute surtout lorsque le patient devient plus fragile, cumule des comorbidités, présente un déclin fonctionnel, ou lorsqu’une pression artérielle devient trop basse avec effets indésirables.

Étapes recommandées pour une déprescription sécurisée

1. Identifier les patients à risque d’effets indésirables (polypathologies, déclin fonctionnel, hypotension, chutes).
2. Vérifier la tension artérielle (idéalement avec mesures répétées, automesure ou MAPA si pertinent).
3. Repérer les médicaments « candidats » à l’arrêt (selon indication, tolérance, bénéfices attendus).
4. Arrêter progressivement : un médicament toutes les 4 semaines.
5. Surveiller la tension et les événements indésirables, et réajuster si besoin.

Allègement du traitement : quel ordre d’arrêt privilégier ?

En l’absence de contre-indication formelle, si l’on doit alléger le traitement (symptômes, hypotension, chutes, altération rénale, discussion bénéfices/risques), un ordre possible d’arrêt est souvent proposé (en tenant compte des indications associées, par exemple insuffisance cardiaque, coronaropathie, arythmies).

Ordre possible de déprescription (du plus « arrêtables » au plus « structurants »)

• Diurétiques de l’anse, anti-aldostérones, antihypertenseurs centraux, vasodilatateurs périphériques, alpha-bloquants
• Bêtabloquants
• Diurétiques thiazidiques et apparentés
• IEC/ARA2
• Calcium bloqueurs

Points de vigilance

• Arrêter un seul traitement à la fois, en espaçant d’environ 4 semaines.
• Bêtabloquants : prévoir une réduction graduée pour éviter un rebond adrénergique.
• En l’absence de données robustes sur le long terme, la déprescription doit rester individualisée et motivée (effets indésirables, hypotension, objectifs de soins, qualité de vie).

Ressources utiles (recommandations et références)

• Recommandations 2023 de l’European Society of Hypertension (J Hypertension)
• Base PubMed (rechercher : “Hypertension in the elderly”, “antihypertensive deprescribing older adults”)

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